Formulario de detección de COVID-19
Bienvenido a nuestra oficina! Tómese unos minutos para completar todo lo que pueda. Si tiene alguna pregunta, estaremos encantados de ayudarle
Apellido
Nombre de pila
Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY
¿Le han diagnosticado coronavirus (COVID-19)?
SI
No
¿Tiene fiebre o tuvo fiebre recientemente (14-21 días)?
SI
No
¿Tiene dificultad para respirar u otras dificultades para respirar?
SI
No
¿Tiene tos o ha tenido tos en las últimas 48 horas?
SI
No
¿Ha tenido síntomas gripales o malestar gastrointestinal en las últimas 48 horas?
SI
No
¿Has experimentado pérdida reciente de sabor u olor?
SI
No
¿Has tenido contacto cercano con una persona diagnosticada con COVID-19?
SI
No
¿Tiene más de 60 años?
SI
No
¿Tiene enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar o renal o diabetes?
SI
No
¿Ha viajado a un país designado por los CDC como Nivel 2 o 3?
SI
No
POR FAVOR llegue solo con una cara cubierta.
Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.