NOPOR FAVOR llegue solo con una cara cubierta.REVIEWED BY (STAFF MEMBER):NONONONOFIRMA DEL PACIENTE:Si¿Has tenido contacto cercano con una persona diagnosticada con COVID-19?¿Ha tenido síntomas gripales o malestar gastrointestinal en las últimas 48 horas?NOSi
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Si¿Tiene fiebre o tuvo fiebre recientemente (14-21 días)?Si¿Le han diagnosticado coronavirus (COVID-19)?¿Tiene tos o ha tenido tos en las últimas 48 horas?Date: 10/25/2020SiCUESTIONARIO DE CRIBADO CORONAVIRUS (COVID-19)¿Has experimentado pérdida reciente de sabor u olfato?SiNOSiNO¿Ha viajado a un país designado como Nivel 2 o 3 por los CDC?SiNO¿Tiene más de 60 años?SiPacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 debe considerar posponer el tratamiento electivoNO¿Tiene dificultad para respirar u otras dificultades para respirar?Nombre:Apellido:Birthdate:Si¿Tiene enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar o renal o diabetes?