Historia Médica para Paciente NuevoTratamiento psiquiatricoSoplo cardíacoProblema sinusalProblemas del corazónDiabetesProblemas de sangradoEnfermedad del higadoCáncerEl embarazoNefropatía¿Estás adolorido?Nuevos pacientes:¿Tiene una radiografía panorámica o una radiografía de boca completa de menos de 5 años?¿Tiene rayos X de BiteWing que tienen menos de 1 año?Nombre del ex dentistaCity/StateFecha de la última limpieza y examenMotivo de la visitaReacción inusual a las inyecciones dentales?HipertensiónÚlcerasCarreraReemplazo de la articulaciónFiebre reumática¿Consume tabaco? Si es así, ¿de qué tipo y cuánto?Date: 10/25/2020¿Es alérgica(o) a cualquiera de los siguientes?YNYNApellido:Nombre:Birthdate:Nombre del médico:City/State:Contacto de emergenciaPhoneRelacionEnumere todos los medicamentos que está tomando ahora:IbuprofenoSulfa¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas?YNYNAsmaPenicilinaAnestésicoYodoAspirinaLátexCodeína
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