COVID-19 (Spanish)
NO
POR FAVOR llegue solo con una cara cubierta.
REVIEWED BY (STAFF MEMBER):
NO
NO
NO
NO
FIRMA DEL PACIENTE:
Si
¿Has tenido contacto cercano con una persona diagnosticada con COVID-19?
¿Ha tenido síntomas gripales o malestar gastrointestinal en las últimas 48 horas?
NO
Si
Signature will be recorded later.
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Si
¿Tiene fiebre o tuvo fiebre recientemente (14-21 días)?
Si
¿Le han diagnosticado coronavirus (COVID-19)?
¿Tiene tos o ha tenido tos en las últimas 48 horas?
Date: 4/20/2024
Si
CUESTIONARIO DE CRIBADO CORONAVIRUS (COVID-19)
¿Has experimentado pérdida reciente de sabor u olfato?
Si
NO
Si
NO
¿Ha viajado a un país designado como Nivel 2 o 3 por los CDC?
Si
NO
¿Tiene más de 60 años?
Si
Pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 debe considerar posponer el tratamiento electivo
NO
¿Tiene dificultad para respirar u otras dificultades para respirar?
Nombre:
Apellido:
Birthdate:
Si
¿Tiene enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar o renal o diabetes?