MEDICAL HISTORY (Spanish)
Historia Médica para Paciente Nuevo
Tratamiento psiquiatrico
Soplo cardíaco
Problema sinusal
Problemas del corazón
Diabetes
Problemas de sangrado
Enfermedad del higado
Cáncer
El embarazo
Nefropatía
¿Estás adolorido?
Nuevos pacientes:
¿Tiene una radiografía panorámica o una radiografía de boca completa de menos de 5 años?
¿Tiene rayos X de BiteWing que tienen menos de 1 año?
Nombre del ex dentista
City/State
Fecha de la última limpieza y examen
Motivo de la visita
Reacción inusual a las inyecciones dentales?
Hipertensión
Úlceras
Carrera
Reemplazo de la articulación
Fiebre reumática
¿Consume tabaco? Si es así, ¿de qué tipo y cuánto?
Date: 4/23/2024
¿Es alérgica(o) a cualquiera de los siguientes?
Y
N
Y
N
Apellido:
Nombre:
Birthdate:
Nombre del médico:
City/State:
Contacto de emergencia
Phone
Relacion
Enumere todos los medicamentos que está tomando ahora:
Ibuprofeno
Sulfa
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas?
Y
N
Y
N
Asma
Penicilina
Anestésico
Yodo
Aspirina
Látex
Codeína
Signature will be recorded later.